世界肝炎日:病毒性肝炎和糖尿病 热点关注

发布日期:2019-07-28 17:13   来源:未知   阅读:

  我国是肝病大国,慢性肝病患者非常多,其中慢性乙肝、慢性丙肝都属于病毒性肝炎,而乙肝(HBV)感染者发生糖尿病的概率高,国外报道成人慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)患者中2型糖尿病的发病率为25%,为普通人群的4倍。国内有数据指出我国丙型肝炎人群糖尿病发病率为24%~39%,乙型肝炎人群糖尿病发生率为2.5%~12.7%,那么为什么这些肝炎患者更容易发生血糖异常呢?

  当乙肝病毒侵入机体后,会引起肝细胞炎性坏死,而胰岛素和胰升血糖素都在肝脏中灭活,肝炎导致的肝功能下降使得胰岛素和胰升血糖素灭活减少,从而导致糖耐量减低和胰岛素抵抗;另一方面肝细胞受损后使得参与糖代谢的多种酶,比如己糖激酶、糖原合成酶等在肝脏中合成减慢,活性降低,影响葡萄糖的摄取和利用,使血糖升高;同时葡萄糖激酶、糖原合成酶、己糖激酶等活性降低,肝糖原合成减少,糖异生增加亦引起血糖升高。

  此外,丙肝(HCV)可继发机体免疫损害,引起胰岛细胞功能异常,引起血糖升高;HCV还可引起机体一些炎性因子的增多或减少,都增加患者血糖异常的概率。

  肝炎患者更容易出现糖尿病,反过来糖尿病患者的胰岛素抵抗也对肝脏有所影响,有关慢性乙型肝炎患者胰岛素抵抗和纤维化程度的研究发现,HBV感染者胰岛素抵抗指数和空腹胰岛素水平显著高于正常,同时亦证明胰岛素抵抗促进了HBV感染者肝纤维化的进展。

  因为肝脏疾病引起的糖尿病临床表现各异,有的隐性,有的显性,症状轻重不等;但与原发性糖尿病相比,典型的“三多”症状多不明显,往往被慢性肝病症状如乏力、纳差、腹胀、脾大、黄疽及腹水等所掩盖,因此需要引起大家的重视。肝源性糖尿病患者以空腹血糖正常或轻度升高,而餐后血糖明显升高为特征。以肝病临床特点更突出,极少发生酮症酸中毒等并发症,同时糖尿病神经及血管并发症的发生率也较2型糖尿病的低。建议肝炎患者定期检查血糖,如果血糖异常需要及时处理。

  病毒性肝炎相关性糖尿病患者因为血糖异常是由于肝脏疾病引起的,因此要着重处理原发疾病,也就是肝炎,通过对原发病的治疗可以改善血糖;有条件抗病毒治疗的患者应及时规范抗病毒治疗,重视保护肝功能,同时积极控制高血糖,另外,这类糖尿病患者的饮食控制和体育运动要适度。

  病毒性肝炎合并糖尿病患者的降糖治疗目标为:空腹血糖≤7.0mmol/L,非空腹血糖≤10.0mmol/L,HbA1c范围6.5%-7.5%,控糖不宜过于严格。

  目前慢性乙肝的抗病毒治疗药物分为干扰素类和核苷(酸)类似物。对于尚未出现肝硬化的乙肝糖尿病患者,符合干扰素抗病毒指征者可以应用干扰素或聚乙二醇化(PEG)干扰素抗病毒治疗。但干扰素可能使糖尿病病情加重,对于血糖控制不佳者,建议先将血糖控制好再使用干扰素治疗。

  对于已经进展到肝硬化的乙肝患者的抗病毒治疗方案推荐应用核苷(酸)类似物,治疗期间同样要注意定期监测和耐药管理。应用核苷(酸)类似物要注意评估糖尿病分期,尤其是否出现了糖尿病肾脏损害,如出现肾功能不全,应该避免使用阿德福韦酯。

  病毒性肝炎相关性糖尿病患者降糖药物首选胰岛素,不但可有效降低血糖,还有利于肝细胞修复和肝功能恢复。肝储备功能差的患者尤其应该尽早应用胰岛素。选用人短效胰岛素或速效胰岛素类似物,剂量应由小到大并注意监测血糖的变化以调整胰岛素的用量,如空腹血糖不达标,可以联合小剂量中或长效胰岛素睡前注射;预混胰岛素或类似物也可以直接用于初始治疗,从小剂量起始。

  口服降血糖药是糖尿病治疗的重要手段,但病毒性肝炎相关性糖尿病患者由于存在肝脏基础疾病,须注意避免药物对肝脏的损害,可选用α葡萄糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂利格列汀等不主要经肝脏代谢的药物。药物选择的首要原则是安全性并且结合患者的临床特点(如胰岛功能、胰岛素敏感性、合并其他代谢紊乱的情况)。

  目前关于在病毒性肝炎相关性糖尿病患者中使用口服降糖药物的研究较少,如果肝脏损伤严重,肝功能未恢复正常或者不稳定,磺脲类、格列奈类、双胍类、噻唑烷二酮类都应慎用。

  [2] 康姚洁.慢性肝病患者须时刻关注自己的血糖[J].糖尿病天地,2016,4:24-25.

  [7] 病毒性肝炎相关性糖尿病治疗专家委员会.病毒性肝炎相关性糖尿病治疗专家共识.中国肝脏病杂志(电子版),2011;3(2): 51-55.

  [8] 赵建军, 张志峰.阿德福韦酯治疗乙型肝炎肝硬化伴肝源性糖尿病的疗效观察. 临床肝胆病杂志, 2009;25: 46-47.